Differentialdiagnose von Perfusionsstörungen mit Hilfe der kombinierten Lungenszintigraphie, im besonderen zur Abgrenzung der Lungenembolie

Zusammenfassung

Bekanntlich stellt die Pulmonalisszintigraphie ein wertvolles Verfahren zum Nachweis der intrapulmonalen Blutverteilung dar. Durchblutungsstörungen im Lungenkreislauf manifestieren sich im Szintigramm als Aktivitätsausfälle. Die Perfusionsszintigraphie allein ermöglicht aber keine Aussage über die Ursache der Störung aufzuzeigen. Deshalb folgt dem szintigraphischen Nachweis einer Durchblutungsstörung dessen ätiologische Klärung, wobei diese meist mit einer Thoraxübersichtsaufnahme erfolgt. Unserer Erfahrung nach genügt diese aber nicht immer, eine Obstruktion in der pulmonalen Strombahn von einer reflektorischen Engstellung der Lungenkapillaren durch eine Ventilationsstörung, vor allem bei vorbestehenden kardiopulmonalen Erkrankungen, zu unterscheiden.

Mit Hilfe der kombinierten Lungenszintigraphie dagegen ist es möglich, das Perfusions-Ventilations-Verhältnis in jedem gewünschten Lungenareal zu bestimmen. Deshalb gelingt es, sowohl Perfusions- als auch Ventilationsstörungen aufzuzeigen. Eine Perfusionsstörung, die szintigraphisch ohne Beeinträchtigung der Durchlüftung der Lungen einhergeht, ist durch eine Obstruktion der A. pulmonalis bedingt. Eine solche, die auch eine Verteilungsstörung der inhalierten Aktivität zeigt, ist durch eine Ventilations -Störung bedingt. Die periphere O₂-UnterSättigung in den Lungenpapillaren führt durch den sogenannten Euler-Liljestrand-Rossiersehen Reflex zu einer Widerstandserhöhung im befallenen Lungenareal und damit zu einer Perfusionsstörung. Auch der Lungeninfarkt als fakultative Spätfolge einer Lungenembolie, der entsprechend den typischen Zeichen in der Thoraxübersichtsaufnahme diagnostiziert werden kann, ergibt in der kombinierten Lungenszintigraphie einen simultanen Perfusions-Ventilations-Ausfall.

Im allgemeinen begnügen wir uns bei allen jenen Fällen mit der Ausführung der Perfusionsszintigraphie und einer alleinigen Thoraxübersichtsaufnahme, bei denen die Diagnose einer Lungenembolie nur die Einleitung einer Antikoagulantienbehandlung als einzige therapeutische Maßnahme zur Folge hat. In allen jenen Fällen, in denen die Einleitung einer Antikoagulantientherapie ein Risiko darstellt, oder bei denen eine fibrinolytische Behandlung oder eine Ligatur der Vena cava inferior ausgeführt werden soll, setzen wir die Perfusions- und Inhalationsszintigraphie als kombinierte Lungenszintigraphische Untersuchung ein. Bei großen solitären Ausfällen, bei denen die Frage einer Embolektomie zur Diskussion steht, wird die Ausführung einer Pulmonalisangiographie zur genauen Lokalisation des Embolus in der A. pulmonalis angeschlossen.

Summary

Lung scanning is recognised as a valuable method for the demonstration of intra pulmonary blood flow. Perfusion abnormalities in the pulmonary circulation produce defects in the scan. The scan alone, however, does not provide any evidence regarding the cause of the abnormal perfusion. Aetiological causes must therefore be sought following the scintigraphic demonstration of a perfusion defect; for this, a chest film is carried out. In out experience, this is not always sufficient to differentiate an obstruction in the pulmonary circulation from reflex narrowing of the lung capillaries due to a ventilation defect, particularly in the presence of pre-existing cardio-pulmonary disease.

Combined pulmonary scanning, on the other hand, makes it possible to determine the perfusion-ventilation dependence in any given lung segment. It is therefore possible to demonstrate both perfusion and ventilation abnormalities. A perfusion abnormality, which is not associated with diminished pulmonary ventilation, must be due to obstruction in the pulmonary artery. On the other hand, a perfusion abnormality associated with abnormal distribution of the inhaled substance is due to a ventilation defect. Peripheral O₂ unsaturation in the pulmonary capillaries causes increased vascular resistence in the affected lung segment by means of the so-called Euler-Liljestrand-Bossier reflex and thus leads to a perfusion abnormality. Similarly, a pulmonary infarct resulting from an embolus, which may be diagnosed on a chest radiograph by its typical appearances, leads to simultaneous perfusion-ventilation defect on the combined lung scan.

In general, we limit ourselves to performing a perfusion scan and a chest radiograph in patients in whom a diagnosis of a pulmonary embolus would result only in the institution of anti-coagulent therapy. In patients in whom anticoagulent treatment is regarded as dangerous, if treatment with fibrinolysin appears indicated or where ligature of the inferior vena cava has to be considered, perfusion-inhalation scans are carried out as a combined examination. If a large, solitary defect is found and the possibility of an embolectomy is considered, pulmonary angiography is performed in addition, in order to achieve accurate localisation in the pulmonary artery.

Résumé

La scintigraphie pulmonaire constitue comme cela est bien connu un procédé de valeur pour l'étude de la répartition du sang à l'intérieur du poumon. Les troubles de la circulation pulmonaire sont ainsi décelés sur le scintigramme sous forme de déficience de l'acti-vité. La scintigraphie par perfusion ne permet toute-fois pas de se prononcer sur la cause de la lésion. C'est pourquoi il est nécessaire de compléter la découverte d'un trouble de la circulation observé à la scintigraphie par un examen pouvant préciser l'étiologie et cet examen consiste généralement en une radiographie d'ensemble du thorax. D'après notre expérience, cette radiographie ne permet pas toujours de différencier une oblitération de la circulation pulmonaire d'une sténose réflexe des capillaires pulmonaires par un trouble de la ventilation surtout en présence d'une affection cardiopulmonaire pré-existante.

La scintigraphie pulmonaire combinée permet de determiner les rapports existant entre la perfusión et la ventilation dans chaque segment pulmonaire. II devient ainsi possible de déceler les troubles de la perfusion et ceux de la ventilation. Un trouble de la perfusion qui n'est accompagné à la scintigraphie d'aucune diminution de la ventilation pulmonaire est dûe à une oblitération de l'artère pulmonaire. Un trouble de la perfusion qui montre également un trouble de la répartition de l'activité inhalée est dû à un trouble de la ventilation. L'insuffisance péri-phérique de la saturation en oxygène dans les capillaires pulmonaires détermine le réflexe de Euler, Liljestrand, Rossier et détermine une élévation de la résistance dans le segment pulmonaire atteint accompagnée d'un trouble de la perfusion. L'infarctus pulmonaire montre également dans la scintigraphie pulmonaire combinée une déficience simultanée au point de vue perfusion et ventilation. L'infarctus pulmonaire, une des suites tardives possibles d'une embolie pulmonaire, peut être décelé sur la radiographie du thorax d'aprés ces signes caractéristiques.

En général les auteurs se contentent de procéder à une scintigraphie par perfusion et à la prise d'un cliché thoracique dans tous les cas où le diagnostic d'une embolie pulmonaire doit déterminer l'établissement d'un traitement aux anti-coagulants comme seule méthode de traitement. Dans tous les cas danslesquels l'introduction d'un traitement par des anticoagulants présente un risque ou qui subit un traitement fibrinolytique ou une ligature de la veine cave inférieure, ils procèdent à une scintigraphie par perfusion et par inhalation sous forme d'une scintigraphie pulmonaire combinée. En présence de déficiences importantes et isolées ou le problème d'une embolec-tomie peut être envisagé, les auteurs procèdent à une angiographie de la pulmonaire pour localiser l'embolus dans l'artére pulmonaire.

Resumen

Como es sabido la escintigrafía pulmonar representa un valioso procedimiento para la prueba de la distribución de la sangre intrapulmonar. Las alteraciones sanguíneas del sistema pulmonar se manifiestan en el escintigrama como declives de actividad. Sin embargo, la escintigrafía de perfusión sola no posibilita ninguna conclusión sobre la causa de la alteración. Por consiguiente a la prueba escintigráfica de un trastorno de irrigación sanguínea sigue su esclarecimiento etiológico con lo que éste tiene lugar la mayoría de las veces mediante una radiografía de conjunto del tórax. Según nuestra experiencia no satisface ésta siempre diferenciar una obstrucción en la trayectoria de la corriente pulmonar de una posición reflectora de los capilares pulmonares debido a una alteración de la ventilación, ante todo en enfermedades cardiopulmo-nares preexistentes.

Con ayuda de la escintigrafía pulmonar combinada es posible, en cambio, el determinar la relación perfusión-ventilación en toda área pulmonar deseada. Por consiguiente se pueden indicar tanto alteraciones de perfusión como también de ventilación. Una alteración de perfusión que escintigráficamente se presenta sin perjuicio de la aireación de los pulmones está condicionada por una obstrucción de la arteria pulmonar. Esta, que también muestra una alteración en la distribución de la actividad inhalada, está condicionada por una alteración en la ventilación. La sub-saturación de O₂ periférica en las papilares pulmonares conduce por el llamado reflejo de Euler-Liljestrand-Eossier a una elevación de la resistencia en las áreas pulmonares dañadas y con ello a una alteración de la perfusión. También el infarto pulmonar como sucesión posterior facultativa de una embolia pulmonar, que puede diagnosticarse correspondientemente a los signos típicos en la radiografía de conjunto del tórax, da en la escintigrafía pulmonar combinada un fallo simultáneo de perfusión-ventilación.

En general, nos contentamos en todos aquellos casos con la realización de la escintigrafía de perfusión y de una sola radiografía de conjunto del tórax, con lo que el diagnóstico de una embolia pulmonar sólo tiene como consecuencia la iniciación de un tratamiento anticoagulante como única medida terapéutica. En cada uno de los casos en los que la iniciación de una terapia anticoagulante representa un riesgo, o en los que ha de realizarse un tratamiento fibrinolítico o una ligadura de la vena cava inferior, utilizamos la escintigrafía de perfusión y de inhalación como investigación escintigráfica pulmonar combinada. En casos carenciales solitarios en los que estaba en discusión la cuestión de una embolectomía, se realiza a continuación una angiografía pulmonar a fin de localizar exactamente el émbolo en la arteria pulmonar.